Butlleta d’adhesió

FUNDACIÓ PRIVADA VIA-GUASP
PER A LA TUTELA DEL
MALALT MENTAL

CIF G-59073049

La Fundació Privada Via-Guasp treballa en la defensa dels drets i la dignitat del malalt mental i de les seves famílies des de l’any 1989.

NOM DEL COLABORADOR: ..............................................................................................
D.N.I : ................................................................. TELÈFON: ................................................
DOMICILI : .................................................................. ..................C.P..................................
POBLACIÓ: ....................................................... PROVINCIA: ............................................

Desitjo ésser inscrit com a amic col·laborador de la Fundació Via-Guasp amb:

Aportació mensual de.............. € / Mes

Aportació anyal de .............. € / Any.

Donatiu puntual de ....................€

Aquests abonaments es poden realitzar mitjançant taló bancari a nom de la Fundació Privada Via- Guasp, o bé per transferència bancària a:

Caixa d'Estalvis i Pensions de Barcelona ("la Caixa")

amb núm. de compte: ES11-2100-3240-80-2200097487 

 

Si ho prefereixen i per la seva comoditat, facilitant les seves dades bancàries, els faríem el cobrament degut.

DADES PER LA DOMICILIACIÓ BANCÀRIA

ENTITAT: OFICINA:
DÍGIT DE CONTROL: NÚM.COMPTE:

DATA:
SIGNATURA:


FUNDACIÓ PRIVADA VIA-GUASP PER A LA TUTELA DEL MALALT MENTAL
Passeig Maragall, 130 1ª pl. – 08027 Barcelona – Tel. 93 498 80 31 – Fax 93 498 80 32

D’acord amb el que estableix la Llei Orgànica 15/1999 de protecció de dades de caràcter personal, l’informem que les dades personals que vostè ens facilita seran incorporades als nostres fitxers automatitzats amb la finalitat d’emmagatzemar-los.

Si ho desitja, `pot exercitar els drets d’accés, rectificació i cancel·lació, previstos a la Llei, dirigint un escrit a FUNDACIÓ PRIVADA VIA-GUASP PER A LA TUTELA DEL MALALT MENTAL
Passeig Maragall, 130 – 08027 Barcelona


Fundació Vía-Guasp – Passeig Maragall, nº 130 08027 – Barcelona Tel. 93 498 80 31© Copyright 2005 Esquizofrenia

Avis legal | Política de privacitat | Política de Cookies